國家賠償申請書

（向人民法院賠償委員會申請國家賠償用）

賠償請求人：________________________（寫明姓名或名稱等基本情況）

賠償義務機關(guān)：________________________（寫明名稱、住所地）

法定代表人：________________________（寫明姓名、職務）

復議機關(guān)：________________________（寫明名稱、住所地）

法定代表人：________________________（寫明姓名、職務）

______________（賠償請求人姓名或名稱）因______________（申請國家賠償?shù)陌赣桑暾坃_____________（賠償義務機關(guān)名稱）______________（申請國家賠償?shù)木唧w要求）

事實與理由：

_____________________________________________________（主要是認為賠償義務機關(guān)及其工作人員侵權(quán)造成賠償請求人合法權(quán)益損害的事實和根據(jù)；已經(jīng)向賠償義務機關(guān)申請國家賠償、向復議機關(guān)申請復議，認為賠償義務機關(guān)、復議機關(guān)作出決定錯誤的理由，或者逾期不作出決定的事實和證據(jù)；根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定應當獲得國家賠償?shù)睦碛桑约跋嚓P(guān)證據(jù)材料）

此致

____________人民法院賠償委員會

賠償請求人：________（簽名或蓋章）

______年______月______日

附:本國家賠償申請書副本三份和有關(guān)法律文書及證明材料目錄