上海市醫(yī)保局發(fā)文

本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保將進(jìn)入2023醫(yī)保年度（2023年7月1日至2023年6月30日），職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額，從55萬元提高到57萬元，最高支付限額以上的部分，仍按規(guī)定繼續(xù)報(bào)銷80%。

2023年醫(yī)保年度的職工醫(yī)保門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)均不作調(diào)整，仍然按照2023醫(yī)保年度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1 、醫(yī)保能報(bào)銷多少費(fèi)用？

▼ 門急診報(bào)銷比例

▼ 住院/留觀+大病+家庭病床的報(bào)銷比例

數(shù)據(jù)來源:上海市醫(yī)保局發(fā)布數(shù)據(jù)整理

只要繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)，均可享受以上待遇。若離職或失業(yè)期，請務(wù)必自繳醫(yī)保，以免影響就醫(yī)，帶來經(jīng)濟(jì)損失。

本市戶籍人口參保率超過96%，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度全覆蓋，它是我們最基礎(chǔ)的醫(yī)療保障。特點(diǎn)是“廣覆蓋、低保障”，目的是讓更多人看得起病。

其實(shí)醫(yī)保報(bào)銷后，常常還有各種自掏腰包的項(xiàng)目。

2、 有醫(yī)保就可以安枕無憂了嗎？

通過一張圖，讓各位清晰了解醫(yī)保的報(bào)銷機(jī)制。

如下圖所示，把每個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用看成一個(gè)三角形的蛋糕。

首先是起付線：上海醫(yī)保報(bào)銷的起付線是1500元，這筆費(fèi)用需自付。 第二是封頂線：上海封頂限額57萬元，超出限額部分由地方附加醫(yī)療基金支付80%，個(gè)人承擔(dān)20%。一旦不幸患有重病，后期康復(fù)費(fèi)、收入損失等更是筆巨大的開支。 第三是自付部分：醫(yī)保不是100%全額報(bào)銷，一般會(huì)有15%~50%需要自付。 第四是自費(fèi)部分：國家把藥品分為甲乙丙三類，甲類藥640種，100%報(bào)銷；乙類藥2160種，醫(yī)保報(bào)銷80%~90%；丙類藥19萬+種，全部由患者自費(fèi)，如新藥、進(jìn)口藥、靶向藥等昂貴藥，至少近98%的藥品不在醫(yī)保目錄內(nèi)。

來自：電影《我不是藥神》海報(bào)

另如，不在醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)用材料、手術(shù)器械、植入人工器官等也需自費(fèi)承擔(dān)。

舉例說明

A某47歲，心臟房室傳導(dǎo)阻滯入三甲醫(yī)院治療，住院花費(fèi)6.8萬元。安裝進(jìn)口心臟起搏器5.5萬元（醫(yī)保承擔(dān)2.5萬元），乙類藥品1500元（自付10%），醫(yī)保可報(bào)銷費(fèi)用有檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等共計(jì)1.15萬元。住院報(bào)銷比例按85%計(jì)算。

醫(yī)保可報(bào)銷金額=（25000元+11500元）×85%+1500元×90%=32375元。

患者自負(fù)費(fèi)=68000元-32375元 = 35625元。其中，包含扣除住院自付3975元，1500元起付線，乙類藥自費(fèi)1500×10%=150元，心臟起搏器超出自費(fèi)3萬元。

賬面住院總費(fèi)用不算高，但自付和自費(fèi)部分占比一半以上，患者自負(fù)費(fèi)壓力并不小。

可見，醫(yī)保是“保而不包”。一旦疾病通過醫(yī)保報(bào)銷后，還會(huì)有自負(fù)醫(yī)藥費(fèi)支出。

疾病或意外是我們無法先預(yù)知。而它帶來的不僅是患者肉體病痛、精神壓力、還有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

因此不可否認(rèn)的現(xiàn)實(shí)是：幾乎所有人，都可能會(huì)面臨著巨大的“就醫(yī)危機(jī)”。

3、 我們有多少自負(fù)醫(yī)藥費(fèi)缺口？

（一）我們先看幾組大數(shù)據(jù)，內(nèi)容來源：中國國民健康與營養(yǎng)大數(shù)據(jù)報(bào)告（大健康）-光華博思特，發(fā)表于2023年。

（1）健康大數(shù)據(jù)不容樂觀

（2）疾病年輕化

（3）慢性病的嚴(yán)重危害

慢性病患病率已達(dá)23%，死亡數(shù)已占總死亡數(shù)的86%。

過去十年，平均每年新增慢性病例接近了2倍。心臟病和惡性腫瘤病例增加了近1倍！

疾病離我們每個(gè)人并不遙遠(yuǎn)，也是繞不開的話題，必須重引起高度重視！

（二）疾病與基因、飲食、生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，長年累月才導(dǎo)致重病發(fā)生。定期體檢，提早預(yù)防才是關(guān)鍵，把小毛小病扼殺在萌芽中。但隨著年齡增長疾病將高發(fā)，也可能由輕轉(zhuǎn)危。

小毛小病，一般家庭都可以負(fù)擔(dān)得起，若不幸患上重疾的醫(yī)治花費(fèi)會(huì)有多少呢？

有了這些疾病不代表死亡，可能會(huì)復(fù)發(fā)，把它當(dāng)作“慢性疾病”伴隨余生。隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)達(dá)，或許在若干年或數(shù)十年后可以得到有效醫(yī)治。但帶給患者的病痛，和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)確是真實(shí)存在。

入院治療最直觀經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)保報(bào)銷以外的費(fèi)用（如自費(fèi)藥、醫(yī)療器械、檢查費(fèi)、血漿、器官移植/置換等），其實(shí)這只是你看到的冰山一角，漫長的恢復(fù)期卻是花銷的開始。

看不見的損失有（1）患者方面：①康復(fù)期在家靜養(yǎng)，或許以后不能從事高強(qiáng)度工作，收入損失。②如器官移植需終身服用抗排異藥；癌癥病人長期服用自費(fèi)特藥、靶向藥，或復(fù)發(fā)再次入院；腦中風(fēng)后遺癥需長期護(hù)理及藥物控制；截肢患者每3~5年需置換假肢等等。有些病人還需營養(yǎng)品、保健品等增強(qiáng)免疫力等，花銷巨大。

（2）家庭方面：家人陪護(hù)要放棄收入，請專業(yè)看護(hù)還需費(fèi)用。收入減少、房貸車貸、老人贍養(yǎng)、孩子養(yǎng)育等，不得不動(dòng)用積蓄、賣房、向親朋好友借債，或走向水滴籌這條路。這樣將拖垮一個(gè)家庭。

每人都期望一生平安健康，沒人愿意有疾病。但它不會(huì)因?yàn)椴幌矚g而遠(yuǎn)離我們每個(gè)人……

假若你或至親躺在病榻垂危時(shí)，接到醫(yī)院雪花片一樣的結(jié)賬單時(shí)，你糾結(jié)是否要搭上一個(gè)家庭的未來，還是放棄治療留下一生的遺憾？！

到底治，還是不治？考驗(yàn)著我們每個(gè)人的人性。

網(wǎng)絡(luò)圖片示意

這時(shí)，你若有份商業(yè)保險(xiǎn)，在面對疾病治療或在ICU搶救時(shí)，有底氣地果斷說：“醫(yī)生，無論如何我們都要醫(yī)治，錢不是問題”！

4、如何補(bǔ)足醫(yī)藥自負(fù)費(fèi)缺口？

因此，您需要一份【醫(yī)療+重疾】保障，讓保險(xiǎn)公司承擔(dān)這筆醫(yī)治費(fèi)用，保障我們不會(huì)因病拖垮整個(gè)家庭經(jīng)濟(jì)！更能安心治病養(yǎng)身，恢復(fù)健康！

【醫(yī)療險(xiǎn)】屬于實(shí)報(bào)實(shí)銷型保險(xiǎn)。不管有多少家公司的醫(yī)療險(xiǎn)保單，報(bào)銷總額不能超過實(shí)際治療費(fèi)用。

▼ 400萬高保額，醫(yī)治費(fèi)直付。病種覆蓋廣，不限社保用藥，質(zhì)子重離子等。

▼無需四處籌錢，托人找名醫(yī)。直通專家，住院押金墊付，院外特藥配送，門診專人陪診等，安心治療。

【重疾險(xiǎn)】定額給付型保險(xiǎn)。賠付金額根據(jù)購買保額確定，與產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)無關(guān)。如買了80萬保額，只要滿足賠付標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司就一次性給付80萬，買的保額越高，則賠付越多。由此，賠付金額可能超出實(shí)際治療費(fèi)用。

▼ 186種輕/中/重疾，保障終身，多次賠付，高保障，高杠桿。

如果不幸罹患疾病，不用為家中經(jīng)濟(jì)生活而擔(dān)憂發(fā)愁。60周歲前，年富力強(qiáng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最重時(shí)，150%給付基本保額，讓你安心養(yǎng)病。

最后，請各位朋友珍重身體健康，定期體檢，提早預(yù)防。購買商業(yè)保險(xiǎn)只能緩解你的醫(yī)藥費(fèi)和家庭經(jīng)濟(jì)損失，它是亡羊補(bǔ)牢的最后防線。

身體很誠實(shí)，請愛惜自己，多點(diǎn)防護(hù)保障！

1、本文僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)，部分圖片來自于網(wǎng)絡(luò)，并不作為商業(yè)用途，如有侵犯，敬請作者與我聯(lián)系。

2、2023年度上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例數(shù)據(jù)來源市醫(yī)保局的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯整。

3、2023國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄屬于來源于國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)，《國家醫(yī)保局、人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的通知》。

4、大健康數(shù)據(jù)、疾病年輕化、慢性病的嚴(yán)重危害的數(shù)據(jù)來源于《中國國民健康與營養(yǎng)大數(shù)據(jù)》報(bào)告（大健康）-光華博思特，2023年發(fā)布。

5、重大疾病治療康復(fù)費(fèi)用一覽表中數(shù)據(jù)來源于2023年《衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心》。

6、醫(yī)療險(xiǎn)《復(fù)星聯(lián)合超越保2023醫(yī)療保險(xiǎn)》、重疾險(xiǎn)《復(fù)星聯(lián)合康樂一生（2023版）重大疾病保險(xiǎn)》，僅供參考，最終以簽訂合同為準(zhǔn)。