一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷流程

1、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷所需材料：

(1)申報(bào)結(jié)算資料。

住院結(jié)帳發(fā)票并蓋章;醫(yī)療保險(xiǎn)卡;住院費(fèi)用明細(xì)清單并蓋章;使用目錄以外藥品及特殊診療項(xiàng)目的志愿書復(fù)印件并蓋章;出院記錄并蓋章;手續(xù)完備的“城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單”。

(2)結(jié)算。

如果參保人是異地住院手續(xù)齊全，5個(gè)工作日后可以憑收單憑據(jù)、本人身份證直接到社保中心結(jié)算報(bào)銷。需要注意的是每月28日至月底暫停報(bào)銷，次月1日起恢復(fù)報(bào)銷。

2、參保患者出院后，需在每月1日前將住院費(fèi)用收據(jù)、病歷首頁(yè)復(fù)印件(需醫(yī)院醫(yī)保科蓋章)、出院小結(jié)、出院證、住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)(一日清單)、醫(yī)保現(xiàn)金交款單復(fù)印件、身份證復(fù)印件交到社區(qū)，進(jìn)行相關(guān)登記。并在每月5日前，各個(gè)社區(qū)將相關(guān)材料及表冊(cè)上報(bào)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)辦事處;每月的5日到10日，區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)辦事處審核相關(guān)票據(jù)，核算報(bào)銷金額;之后每月的12日-15日，區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)辦事處上報(bào)市醫(yī)保中心審批;次月上旬，區(qū)醫(yī)保辦事處支付報(bào)銷費(fèi)用。參保患者持本人身份證到區(qū)醫(yī)保辦領(lǐng)取。

二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍

1、門診報(bào)銷

普通門診不設(shè)起付線全體參保居民均享受普通門診待遇。一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，普通門診不設(shè)起付線，進(jìn)入門診統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按60%的比例報(bào)銷，統(tǒng)籌基金年度個(gè)人最高支付限額為400元。

2、住院報(bào)銷比例

連續(xù)參保時(shí)間越長(zhǎng)報(bào)銷比例越大。參保居民連續(xù)繳費(fèi)每滿5年，醫(yī)保基金住院報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，累計(jì)不超過(guò)10個(gè)百分點(diǎn)。如果從2007年連續(xù)10年參保，那么在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院的住院報(bào)銷比例分別達(dá)到70%、80%、90%。

3、二次報(bào)銷比例

參保居民個(gè)人年度多次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保及“二次報(bào)銷”支付后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)(含合規(guī)、合理的自費(fèi)部分)超過(guò)2。5萬(wàn)元以上的部分，由大病保險(xiǎn)資金對(duì)超過(guò)部分按55%的比例給予“再次報(bào)銷”，大病保險(xiǎn)資金年度個(gè)人最高支付限額為25萬(wàn)元。

三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例

城鎮(zhèn)居民在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足差額。

學(xué)生、兒童

在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的18萬(wàn)元以下醫(yī)療費(fèi)用，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為650元，報(bào)銷比例為50%，上限為2000元;二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為60%;一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為65%。

年滿70周歲及以上

在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的10萬(wàn)元以下醫(yī)療費(fèi)，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為650元，報(bào)銷比例為50%，上限為2000元;二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為60%;一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為65%。

其他城鎮(zhèn)居民

在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的10萬(wàn)元以下的醫(yī)療費(fèi)，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為659元，報(bào)銷比例為50%上限為2000元;二級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為55%;一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為60%。