工傷認定申請表填寫模板,南京工傷認定申請
如何填寫《南京市工傷認定申請表》?下面,網邊肖介紹填寫《南京市工傷認定申請表》的指南。歡迎閱讀。一、南京市工傷認定申請表填寫指南
南京市工傷認定申請表:
首先,用鋼筆或簽字筆填寫,字體要整潔清晰。
二、證明申請人是用人單位的,在申請人主頁上加蓋單位公章。
三、單位和受傷人員應簡要描述事故,注明事故發生的時間和地點、當時的工作、受傷的原因、受傷的地點和程度。職業病患者應說明他們從事的有害作業、開始和結束時間以及診斷結果。
四、申請工傷認定時,申請人應當提交下列材料的原件和復印件:
1、傷者和代寫者的身份證;
2.事故或職業病診斷時受傷人員與用人單位之間的勞動、聘用合同或其他勞動人事關系證明;
3.受傷人員發生事故時醫療機構出具的首診證明(需加蓋醫療專用章或醫院醫務部印章),以及相關病歷、出院記錄、影像檢查報告等。職業病患者應當提交依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明(或者職業病診斷鑒定證明)。
4.有下列情形之一的,還應當分別提交相應證據的原件和復印件:
(1)職工死亡,提交死亡證明;
2、在工作時間和工作場所,如因執行公務意外受到暴力傷害,提交公安部門的證明或其他相關證明;
(3)外出工作期間,如因工作受傷或事故下落不明,提交公安部門證明或有關部門證明;
(4)在上下班途中,如因非本人主要責任的交通事故或城市軌道交通、客運輪渡或火車事故受傷,提交公安機關交通管理部門或其他有關部門的證明、用人單位的作息時間證明以及用人單位和受傷人員住所的合理路線圖;
在工作時間和工作時間內,如遇突發疾病或在48小時內獲救后死亡,提交醫療機構的搶救證明;
在搶險救災等維護國家利益和公共利益的活動中受傷的,提交民政部門或其他相關部門的證明;
因戰爭或工傷致殘的在部隊服役的職工,取得革命傷殘軍人證,到達用人單位后復發的,應提交《革命傷殘軍人證》確認函和勞動能力鑒定機構關于舊傷復發的證明;
屬于故意犯罪、酗酒、吸毒、自殘或自殺的,提交法院、公安等有關部門的證明。
五、用人單位、主管部門意見欄,應簽署是否同意申請工傷認定的意見,填寫情況是否屬實,經理簽字并加蓋單位公章。
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6.申請人委托近親屬申請工傷認定的,代理人應當提交委托書和代理人身份證明;委托律師代理的,還應當提交與相關法律服務機構簽訂的委托協議和律師資格證書。
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