行政上訴狀

上訴人：______（姓名）、______（性別）、_________（有效身份證件號碼）、______（民族）、_________（職業或工作單位和職務）_________（住址）、_________（聯系電話）（上訴人如果是法人或者其他組織，應寫明全稱、法定代表人、住所等；如果上訴人是行政機關，則應寫行政機關的名稱、法定代表人和住所）

被上訴人：______（姓名）、______（性別）、_________（有效身份證件號碼）、______（民族）、_________（職業或工作單位和職務）_________（住址）、_________（聯系電話）（被上訴人如果是法人或者其他組織，應寫明全稱、法定代表人、住所等；如果被上訴人是行政機關，則應寫行政機關的名稱、法定代表人和住所）

上訴人因____________________一案，不服_________行政判決（或者裁定），現提起上訴。

上訴請求：

_____________________________________________（寫明要求上訴法院解決的事由，如撤銷原判，重新判決等等）

上訴理由：

_____________________________________________（寫明一審判決或者裁定不正確的事實根據和法律依據）

此致

_________________人民法院

上訴人：________

______年______月______日

附：1、本狀副本___份