制圖：吳薇

當(dāng)前，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保的覆蓋率已經(jīng)穩(wěn)定在95%以上。但是一些人拿著醫(yī)?？?，卻對(duì)政策一無(wú)所知，有時(shí)候明明可以享受的報(bào)銷待遇就被自己錯(cuò)過(guò)了。怎么看病才能充分享受醫(yī)保報(bào)銷政策？這里面是有竅門的。如果不了解規(guī)則，很可能還會(huì)多花不少冤枉錢。今天就來(lái)說(shuō)說(shuō)參保人員怎么看病，才能更省錢。

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看病要去定點(diǎn)醫(yī)院

由于執(zhí)行的是醫(yī)保定點(diǎn)制度，參保人員不是在任何醫(yī)院看病都能報(bào)銷的。目前，本市職工醫(yī)?？梢赃x擇3至5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保可以選擇3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為自己的醫(yī)保定點(diǎn)。但并非是只有在這三五家醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病才可以報(bào)銷，本市的19家A類定點(diǎn)醫(yī)院和所有?？?、中醫(yī)醫(yī)院都是可以不用選就能報(bào)銷的。

所以，在選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)候一定要慎重，要綜合考慮各種因素，比如醫(yī)院的等級(jí)、醫(yī)療水平、離家或者工作單位的遠(yuǎn)近等，然后選擇比較方便就醫(yī)、服務(wù)質(zhì)量好的醫(yī)院，生病了就去定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。如果去了非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，那么，治療費(fèi)用是沒(méi)辦法報(bào)銷的，只能自己承擔(dān)。買藥也是，醫(yī)保定點(diǎn)藥店才能夠刷醫(yī)?？ㄙI藥，其他藥店也只能自掏腰包。而且去醫(yī)保定點(diǎn)藥店，也不是隨便買什么藥都給報(bào)銷的，需要先到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，由醫(yī)師開(kāi)具外配處方才行。

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小醫(yī)院報(bào)銷比例高

發(fā)燒、感冒、腸胃炎這樣的小病，或者高血壓、糖尿病等慢性病的日常管理，在家門口的二級(jí)醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院都是可以解決的。當(dāng)然，這些病大醫(yī)院也能看，但是從報(bào)銷的角度講，肯定是在小醫(yī)院更合適。這一方面是因?yàn)榇筢t(yī)院的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)一般比小醫(yī)院高，另一方面是醫(yī)保報(bào)銷的比例也不同。

以本市職工醫(yī)保為例，在職職工門診在大醫(yī)院的報(bào)銷比例是70%，但在社區(qū)醫(yī)院可以達(dá)到90%。

住院的話也是如此，醫(yī)院級(jí)別越低，報(bào)銷比例越高。比如起付線至3萬(wàn)元的支付段，一級(jí)醫(yī)院可以報(bào)銷90%、二級(jí)醫(yī)院是87%、三級(jí)醫(yī)院就是85%了。

比較嚴(yán)重的大病，去大醫(yī)院就醫(yī)之后，如果身體好轉(zhuǎn)只需要康復(fù)治療，可以轉(zhuǎn)到等級(jí)低一點(diǎn)的機(jī)構(gòu)住院繼續(xù)恢復(fù)，這樣絕對(duì)會(huì)更省錢。

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報(bào)銷有時(shí)限千萬(wàn)別錯(cuò)過(guò)

本市已經(jīng)實(shí)施了持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算，但是，在實(shí)際操作中，偶爾還會(huì)遇到一些特殊情況無(wú)法使用社?？▽?shí)時(shí)結(jié)算。例如急診未持卡、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)、企業(yè)欠費(fèi)、手工報(bào)銷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、補(bǔ)換社保卡期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、參保后未發(fā)卡期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及發(fā)生符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的參保人外地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的外購(gòu)藥費(fèi)用。出現(xiàn)這8種情況，需要由個(gè)人全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，再將相關(guān)票據(jù)交由單位或社保所，統(tǒng)一到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工報(bào)銷。

但是，這個(gè)手工報(bào)銷不是無(wú)限期的，每年有一個(gè)報(bào)銷截止日期，過(guò)期不候。參保人千萬(wàn)不要因?yàn)榇笠?，忘了?bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，等到超過(guò)了時(shí)限只能自己承擔(dān)了。

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同等療效藥品遵從醫(yī)保目錄

不是什么藥品醫(yī)保都能報(bào)銷的，只有納入醫(yī)保目錄的藥品才能享受報(bào)銷待遇。如果不愿承擔(dān)自費(fèi)藥的負(fù)擔(dān)，在就診時(shí)就要與醫(yī)生溝通好，在保證治療效果的情況下，請(qǐng)醫(yī)生盡量開(kāi)具醫(yī)保藥品。

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莫忘六險(xiǎn)一金補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷

目前很多企業(yè)都是“六險(xiǎn)一金”，多出來(lái)的那“一金”通常就是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。與職工普遍參加的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并非政策強(qiáng)制，而是一種商業(yè)行為，是各類保險(xiǎn)公司自行推出的保險(xiǎn)產(chǎn)品，企業(yè)根據(jù)自己的意愿為員工購(gòu)買。

補(bǔ)充醫(yī)保能報(bào)銷的是社保不能報(bào)銷的費(fèi)用，包括起付線之內(nèi)的部分以及報(bào)銷之后個(gè)人的自付部分等。比如，門診1800元以內(nèi)部分及1800元以上社保報(bào)銷比例以外的部分、住院1300元以內(nèi)的部分及1300元以上社保報(bào)銷比例以外的部分。而報(bào)銷的比例也是單位自己選擇而定的。因此，在報(bào)銷的時(shí)候，要遵循先社保后商業(yè)保險(xiǎn)的原則。有些特殊情況沒(méi)有社保實(shí)時(shí)結(jié)算的，要先去走社保手工報(bào)銷的程序，之后再申請(qǐng)補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷。

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特殊疾病門診可按住院報(bào)銷

所謂門診特殊病，是針對(duì)一些術(shù)后需要長(zhǎng)期在門診治療而使得門診醫(yī)藥費(fèi)用較高的疾病。辦理完特殊病備案手續(xù)后，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)門診治療時(shí)，門診可享受住院的報(bào)銷比例，且360天內(nèi)只收取一個(gè)起付線，這就大大減輕了患特殊病的參保人員門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

近年來(lái)，本市不斷完善門診特殊病政策，門診特殊病病種從最初的3種增加到11種。特殊病備案流程也簡(jiǎn)化了，患特殊病的參保人員只需在所選的特殊病定點(diǎn)醫(yī)院填寫申報(bào)表，由醫(yī)師簽字后，持社?？ǖ结t(yī)院醫(yī)保辦公室辦理備案手續(xù)。完成備案后，即可在該院進(jìn)行治療，無(wú)需再到單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)。

11種門診特殊病是：惡性腫瘤門診治療、腎透析、腎移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、肝移植術(shù)后抗排異治療、肝腎聯(lián)合移植術(shù)后抗排異治療、心臟移植術(shù)后抗排異治療、肺移植術(shù)后抗排異治療、多發(fā)性硬化、黃斑變性眼內(nèi)注射治療。

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遷移老人看病異地也能報(bào)銷

隨著勞動(dòng)力在全國(guó)范圍內(nèi)的自由流動(dòng)，很多老人也隨著兒女的遷移離開(kāi)故土，還有越來(lái)越多的老年人選擇到海南、云南等風(fēng)景秀麗、氣候宜人的城市置辦房產(chǎn)，安度晚年。他們也被形象地稱為“候鳥老人”。

2023年，國(guó)家開(kāi)通異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)結(jié)算，在外地看病的老人不需要再攢單子、拿回北京遞交單據(jù)，長(zhǎng)時(shí)間等待報(bào)銷，而是可以在醫(yī)院結(jié)賬時(shí)只付自己應(yīng)付的部分，醫(yī)保報(bào)銷的部分則由醫(yī)保部門和醫(yī)院之間結(jié)算，個(gè)人無(wú)需操心。但是，這還需要辦理一下備案手續(xù)。

所以，去外地居住的老人，千萬(wàn)不要以為跨省就醫(yī)可以直接結(jié)算，就放心地離京了。臨行之前，一定要把備案手續(xù)辦理好。異地醫(yī)院應(yīng)選擇同一地區(qū)2家異地結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保留1家北京定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

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醫(yī)保個(gè)人賬戶或有意外驚喜

人們常常會(huì)感慨“看病真貴”，甚至?xí)龅經(jīng)]錢看病的窘?jīng)r。其實(shí)，還有一筆醫(yī)療專用款。醫(yī)保的個(gè)人賬戶主要用于記錄、存儲(chǔ)個(gè)人賬戶資金，并按規(guī)定用于個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)。個(gè)人賬戶的錢每月會(huì)自動(dòng)匯入?yún)⒈Ｈ藛T的醫(yī)保存折。雖然數(shù)額不大，多數(shù)人都是一兩百元或者三四百元，但積少成多。常年不支取，這本存折往往會(huì)給人一個(gè)意外的驚喜——這里面有好幾千元甚至上萬(wàn)元錢呢！

按照醫(yī)保政策的規(guī)定，個(gè)人賬戶的錢用于參保人員看病買藥。全國(guó)有很多地方都規(guī)定，個(gè)人賬戶的錢只能在醫(yī)院或藥店刷卡使用，不能自由支取，用于其他用途。本市目前還未封閉醫(yī)保個(gè)人賬戶，醫(yī)保存折內(nèi)的錢還可以自由支取。如果哪天發(fā)現(xiàn)看病沒(méi)錢了，不妨查查自己的醫(yī)保存折，還真能救急呢。

來(lái)源：北京晚報(bào)·深度報(bào)道 記者：代麗麗

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