醫保報銷流程

(一)本地住院就醫

員工生病住院：應在單位繳費所在地醫保定點醫院住院，住院時需將醫保證、醫保本直接交到所在醫院的醫療保險科，結算時自動報銷基本醫療費用。

(二)外地住院就醫

因出差或長期在外地工作員工生病：必須是急診的，可在當地醫院住 院治療，但要在三天之內申報到市醫療保險局監察科。(如非急診醫療費用不給予報銷。)

(三)轉診到外地就醫

在單位繳費所在地住院未見效果或醫院醫生建議轉院到外地，必須是指定醫院：中心醫院和市人民醫院，開轉診信和相關檢查材料到醫療保險局監察科進行審核，同意后方可轉院。

(四)醫藥費報銷

1、外地就醫和同意轉診外地醫院就醫的，出院后一個月之內到醫療保險局三號窗口辦理，報銷費用去掉起付金，并降低十個百分點。

2、所需資料：

1)病例復印件(加蓋醫院紅章);

2)發票;

3)用藥明細;

4)出院證明;

5)診斷;

6)醫保證、醫保本;

7)本人身份證原件;

8)代理人身份證原件。

醫保報銷的條件

報銷的條件有以下幾點:

(一)合作醫療指定醫療機構就醫;

(二)原始發票

(三)醫保卡和本人身份證

《社會保險法》第二十八條：符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。

職工醫保報銷范圍規定

(一)服務項目類

1、掛號費、院外會診費、病歷工本費等;

2、出診費、檢查治療加急費(急診除外)、點名手術附加費，優質優價費、自請特別護士費等特需醫療服務。

(二)非疾病治療項目類

1、各種美容(生活美容、醫學美容)健美項目以及亂非功能性整容，矯形手術等;

2、各種減肥、增胖、增高項目;

3、各種健康體檢;

4、各種預防、保健性的診療項目;

掛號費、院外會診費、病歷工本費等;

2、出診費、檢查治療加急費(急診除外)、點名手術附加費，優質優價費、自請特別護士費等特需醫療服務。

(三)診療設備及醫用材料類

1、應用正電子發射斷層掃描裝置、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行檢查治療項目;

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復器具;

3、各種自用的保健、按摩、檢查康復和治療器械。

(四)治療項目類

1、各類器官移植或組織移植的器官源或組織源;

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;

3、近視眼矯形術;

4、氣功療法、音樂療法，保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

(五)其他

1、各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;

2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目;

醫保報銷比例

職工醫保

國家醫保局下發了關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見(征求意見稿)，其中明確了，針對在職職工和退休人員在內的全體職工醫保參保人員，醫保報銷支付比例為50%起步，并向退休人員適當傾斜。這也意味著常見病以及門診小病也將納入醫保統籌支付范圍。

1.門診報銷比例

到醫院進行門診、急診看病后，帶著收據醫療費單進行報銷，報銷的比例是50%。

2.住院報銷比例

目前一個年度內首次使用基本醫療保險支付時，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。

3.住院起付標準

三級含三級以上醫院：700元一年內多次住院起付依次為500元、400元、300元。

二級含二級專科醫院：600元一年內多次住院起付依次為400元、300元、200元。

一級含以下醫院：500元一年內多次住院起付依次為300元、200元、100元。

在起付線以上最高支付限額以下，甲類及普通診療費在職職工支付為85%

退休人員支付：90%。乙類藥品支付75%高精尖支付70%。

職工醫療保險慢病和特殊疾病、重大疾病，年度內起付標準為700元。甲類及普通診療支付80%，乙類為75%高精尖為70%。

城鄉居民醫保

1、門診報銷比例

門診產生的醫療費用可按60%-70%報銷，每年最高可報銷700元，沒有起付線標準。

2、住院醫療費用報銷

鄉級醫院：按90%報銷，起付線為100元;

縣級醫院：按70%-80%報銷，起付線為300元;

市級醫院：按70%報銷，起付線為600元;

三級醫院：按55%報銷，起付線為800元;

省級醫院：按5%報銷，起付線為1500元;

省外醫院(已備案)：按55%報銷，起付線為1500元;

注意：住院醫療費用每年最高報銷15萬元，醫院等級越高報銷比例越低，且起付線標準越高。

3、大病保險

每年最高可報銷30萬元，免賠額為1萬元，報銷比例根據醫療費用決定，1-3萬元按55%報銷;3-7萬元按60%報銷;7-15萬元萬70%報銷;15萬以上按80%報銷。